| Please tell us
where to send your check: |
| Username: |
お好きなUsernameを入力 |
| Select
password: |
お好きなパスワードを入力 |
| Verify
pasword: |
確認のため、
パスワードを再入力 |
| First Name: |
名をローマ字入力 |
| Last Name: |
姓をローマ字入力 |
| Street
Address: |
町村以下をローマ字で入力 |
| City: |
市区郡名をローマ字で入力 |
| State/Province: |
Otherを選択 |
| If other: |
都道府県名をローマ字入力 |
| Country: |
Japanと入力 |
| Zip Code: |
郵便番号を入力 |
| Daytime
Phone: |
電話番号を入力 |
| Email: |
メールアドレスを入力 |
| Member Survey: |
| Age: |
年齢を選択 |
| Occupation: |
職業を選択 |
| Average
family income: |
年収を選択 |
What is the
highest level of
education you have completed: |
学歴を選択 |
Last time you
purchased
over the Internet:
（どのくらい前にオンライン
ショッピングをしたか？） |
当てはまるものを選択 |
Please
include me 〜
news about PaidForSurf.com.
（メーリングリストに加わるか？） |
Yesの場合、チェック |
I agree to
the Terms and
Conditions of the Agreement
（規約に同意するか） |
Yesの場合、チェック |
| Referral Info |
If you were
referred 〜
their username here:
（紹介した人は？） |
okada-mrと入力
（通常、入力されています） |
