この問診票は、より安全な輸血を行うために皆様方の健康状態についてうかがうためのものです。

１．今日の体調はよろしいですか。

２．この３日間に注射や服薬をしましたか。

３．今までに次の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。

心臓病、肝臓病、マラリア、脳卒中、血液疾患、がん、けいれん、腎臓病、糖尿病、結核、ぜんそく、アレルギー疾患、乾せん、梅毒、その他

４．次の病気にかかっていましたか。

６ヶ月以内−伝染性単核球症
３週間以内−はしか(麻疹)、風疹、おたふくかぜ

５．この１ヶ月間に発熱を伴う食中毒の激しい下痢をしましたか。家族にA型肝炎やりんご病(伝染性紅斑)を発症した人はいますか。

６．この１年間に予防接種を受けましたか。

７．この１年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。
　　（国、都市名）
　　海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。
　　（国、都市名）

８．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
（２）使用後の注射針を誤って自分に刺した。
（３）肝炎ウィルス保持者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。

１０．B型やC型の肝炎ウィルス保持者(キャリア)と言われたことがありますか。

１１．次のいずれかに該当することがありますか。

（１）CJD(クロイツフェルト・ヤコブ病)及び類縁疾患と医者に言われたことがある。
（２）血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。
（３）人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
（４）角膜移植を受けたことがある。
（５）硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１２．この３日間に抜歯をしましたか。

１３．女性の方：現在妊娠中、または授乳中の方。この６ヶ月間に出産、早流産をしましたか。

１４．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）不特定多数の異性と性的接触をもった。
（２）同性と性的接触をもった。
（３）エイズ検査(HIV検査)で陽性といわれた。
（４）麻薬・覚醒剤を注射した。
（５）（１）〜（４）に該当する者と性的接触をもった。

１５．エイズ検査(HIV検査)を目的とした献血をお断りしています。その理由をご理解いただいていますか。

回答訂正番号　　番　

私は以上の質問を理解し、正しく答えました。
献血いたします。

署名：

［註：設問には「はい」「いいえ」のいずれかに○を付ける方式ですが、間違った場合は訂正欄に番号を書くことになっています。また問診票の最後には署名が必要です。この方式は現在まで続いています］

１．今日の体調はよろしいですか。

２．この３日間に注射や服薬をしましたか。

３．今までに次の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。

マラリア、梅毒、肝臓病、乾せん、心臓病、脳卒中、血液疾患、がん、けいれん、腎臓病、糖尿病、結核、ぜんそく、アレルギー疾患、外傷・手術、その他

４．次の病気にかかっていましたか。

６ヶ月以内−伝染性単核球症
３週間以内−はしか(麻疹)、風疹、おたふくかぜ、帯状疱疹、水痘

５．この１ヶ月間に発熱を伴う食中毒の激しい下痢をしましたか。家族にA型肝炎やりんご病(伝染性紅斑)を発症した人はいますか。

６．この１年間に予防接種を受けましたか。

７．海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。
　　（国、都市名）
　　この一年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。
　　（国、都市名）

８．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
（２）使用後の注射針を誤って自分に刺した。
（３）肝炎ウィルス保持者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。

１０．B型やC型の肝炎ウィルス保持者(キャリア)と言われたことがありますか。

１１．次のいずれかに該当することがありますか。

（１）CJD(クロイツフェルト・ヤコブ病)及び類縁疾患と医者に言われたことがある。
（２）血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。
（３）人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
（４）角膜移植を受けたことがある。
（５）硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１２．この３日間に歯科治療(歯石除去を含む)を受けましたか。

１４．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）不特定多数の異性と性的接触をもった。
（２）同性と性的接触をもった。
（３）エイズ検査(HIV検査)で陽性といわれた。
（４）麻薬・覚醒剤を注射した。
（５）（１）〜（４）に該当する者と性的接触をもった。

１５． エイズの検査を受けるための献血ですか。

回答訂正番号　　番

私は以上の質問を理解し、正しく答えました。
私は以上の質問を理解し、正しく答えました。献血した血液について、Ｂ型やＣ型の肝炎、梅毒、HTLV-I、エイズ(ＨＩＶ)等の検査が行われることを了解し、献血します。

１．今日の体調はよろしいですか。

２．この３日間に注射や服薬をしましたか。歯科治療（歯石除去を含む）を受けましたか。

３．今までに次の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。

マラリア、梅毒、肝臓病、乾せん、心臓病、脳卒中、血液疾患、がん、けいれん、腎臓病、糖尿病、結核、ぜんそく、アレルギー疾患、外傷・手術、その他

４．次の病気や症状がありましたか。

３週間以内−はしか(麻疹)、風疹、おたふくかぜ、帯状疱疹、水痘
１ヶ月以内−発熱を伴う食中毒様の激しい下痢
６ヶ月以内−伝染性単核球症

５．この１ヶ月間に家族にA型肝炎やりんご病(伝染性紅斑)を発症した人はいますか。

６．この１年間に予防接種を受けましたか。

７．海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。
　　（国、都市名）
　　この一年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。
　　（国、都市名）

８．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
（２）使用後の注射針を誤って自分に刺した。
（３）肝炎ウィルス保持者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。

１０．B型やC型の肝炎ウィルス保持者(キャリア)と言われたことがありますか。

１１．次のいずれかに該当することがありますか。

（１）CJD(クロイツフェルト・ヤコブ病)及び類縁疾患と医者に言われたことがある。
（２）血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。
（３）人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
（４）角膜移植を受けたことがある。
（５）硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１３．エイズの検査を受けるための献血ですか。

１４．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。（該当する項目を選ぶ必要はありません）

（１）不特定多数の異性と性的接触をもった。
（２）同性と性的接触をもった。
（３）エイズ検査(HIV検査)で陽性といわれた。
（４）麻薬・覚醒剤を注射した。
（５）（１）〜（４）に該当する者と性的接触をもった。

回答訂正番号　　番

私は以上の質問を理解し、正しく答えました。
献血した血液について、B型やC型の肝炎、梅毒、HTLV−１、エイズ（HIV）等の検査が行われることを了解し、献血いたします。

署名：

［註：それまで使われていた問診票と変更があった箇所に線を引いてあります。赤字は実際に朱書きで表示することを意味しています］

１．今日の体調はよろしいですか。

２．この３日間に注射や服薬をしましたか。歯科治療（歯石除去を含む）を受けましたか。

３．今までに次の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。

マラリア、梅毒、肝臓病、乾せん、心臓病、脳卒中、血液疾患、がん、けいれん、腎臓病、糖尿病、結核、ぜんそく、アレルギー疾患、外傷・手術、その他

４．次の病気や症状がありましたか。

３週間以内−はしか(麻疹)、風疹、おたふくかぜ、帯状疱疹、水痘
１ヶ月以内−発熱を伴う食中毒様の激しい下痢
６ヶ月以内−伝染性単核球症

５．この１ヶ月間に家族にA型肝炎やりんご病(伝染性紅斑)を発症した人はいますか。

６．この１年間に予防接種を受けましたか。

７．海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。
　 （国、都市名）
　　この一年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。
　　（国、都市名）

８．この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
（２）使用後の注射針を誤って自分に刺した。
（３）肝炎ウィルス保持者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。

１０．B型やC型の肝炎ウィルス保持者(キャリア)と言われたことがありますか。

１１．次のいずれかに該当することがありますか。

（１）CJD(クロイツフェルト・ヤコブ病)及び類縁疾患と医者に言われたことがある。
（２）血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。
（３）人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
（４）角膜移植を受けたことがある。
（５）硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１３．エイズの検査を受けるための献血ですか。

１４．この1年間に次のいずれかに該当することがありましたか。（該当する項目を選ぶ必要はありません）

（１）不特定多数の異性と性的接触をもった。
（２）男性の方：男性と性的接触をもった。
（３）エイズ検査(HIV検査)で陽性といわれた。
（４）麻薬・覚醒剤を注射した。
（５）（１）〜（４）に該当する者と性的接触をもった。

回答訂正番号　　番

私は以上の質問を理解し、正しく答えました。
献血した血液について、B型やC型の肝炎、梅毒、HTLV−１、エイズ（HIV）等の検査が行われることを了解し、献血いたします。

署名：