１．梅毒血清学的検査で異常があった場合、その通知を希望しますか。
２．検査サービス通知を希望しますか
３．今までに、消毒液でかぶれたり、消毒液過敏症といわれたことがありますか。

１．今日の体調はよろしいですか。

２．この３日間に注射や服薬をしましたか。

３．今までに次の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。

心臓病,肝臓病,マラリア,脳卒中,血液疾患,がん,けいれん,腎臓病,糖尿病,結核,ぜんそく,アレルギー性疾患,乾せん,梅毒,その他

４．次の病気にかかっていましたか。

６ヶ月以内　：伝染性単核球症
３週間以内　：はしか(麻疹),風疹,おたふくかぜ

５．この1ヶ月間に発熱を伴う食中毒の激しい下痢をしましたか。家族にA型肝炎やりんご病(伝染性紅斑)を発症した人はいますか。

６．この1年間に予防接種を受けましたか。

７．

この1年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。（国、都市名）
海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。（国、都市名）

８．この1年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）ピアス、またはいれずみ(刺青)をした。
（２）使用後の注射針を誤って自分に刺した。
（３）肝炎ウィルス保持者(キャリア)と性的接触等親密な接触があった。

９．今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。

１０．B型やC型の肝炎ウィルス保持者(キャリア)と言われたことがありますか。

１１．次のいずれかに該当することがありますか。

（１）CJD(クロイツフェルト・ヤコブ病)及び類縁疾患と医者に言われたことがある。
（２）血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。
（３）人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。
（４）角膜移植を受けたことがある。
（５）硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。

１２．この3日間に抜歯をしましたか。

１３．女性の方：現在妊娠中、または授乳中の方。この6ヶ月間に出産、早流産をしましたか。

１４．この1年間に次のいずれかに該当することがありましたか。

（１）不特定多数の異性と性的接触をもった。
（２）同性と性的接触をもった。
（３）エイズ検査(HIV検査)で陽性といわれた。
（４）麻薬・覚醒剤を注射した。
（５）（１）〜（４）に該当する者と性的接触をもった。

１５．エイズ検査(HIV検査)を目的とした献血をお断りしています。その理由をご理解いただいていますか。

Ａ．心臓に関することで次のいずれかに該当することがありますか。

（１）時々立ちくらみまたは卒倒することがある。
（２）胸部、特に心臓に痛みや圧迫感を感じることがある。
（３）脈が不規則になることがある。
（４）理由も無く時々強い動悸(どうき)がすることがある。
（５）坂道や階段の昇降に他の人よりも早く息切れすることがある。
（６）健康診断(心電図検査を含む)等で異常を指摘されたことがある。

Ｂ．腎臓や尿に関することで次のいずれかに該当することがありますか。

（１）体のどこかに何時もしびれている所がある。
（２）糖尿病、腎臓病にかかったことがある。
（３）家族の中に糖尿病の人がいる。
（４）健康診断等で尿検査に関する異常を指摘されたことがある。

Ｃ．出血傾向に関することで次のいずれかに該当することがありますか。

（１）けがをすると、血がとまりにくいことがある。
（２）歯ぐきの出血や鼻血がときどきあり、止まりにくいことがある。
（３）家族の中に血液凝固異常の人がいる。
（４）健康診断等で血液凝固検査に関する異常を指摘されたことがある。

過去1年以内に心電図検査を受けている場合はその年月日をご記入ください